Seguros Medicos y Medicina Prepagada.- Coaseguro, Copago o Coparticipación

En esta publicación voy a ampliar información conceptual sobre el Coaseguro, Copago y Coparticipación, para lo cual voy a exponer las "definiciones" que algunas empresas de medicina prepagada o de seguros del Ecuador y lo que detallan en sus Contratos o Pólizas, respectivamente:

EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA

1.- HUMANA detalla lo siguiente.-
"COPAGO: Porcentaje que asume el beneficiario para una prestación o beneficio y que no es responsable por parte de Humana."

2.- SALUD S.A. detalla lo siguiente.-
"COPARTICIPACION: De los gastos cubiertos, una vez aplicado el deducible, se reconocerá el 80% hasta el límite máximo contratado"

3.- MEDEC detalla lo siguiente.-
"COPAGO: Valor que se reconoce de acuerdo al porcentaje indicado en la tabla del beneficios del plan contratado"

4.- ECUASANITAS S.A. detalla lo siguiente en Plan Elegir:
"COPAGO: Valor que deberá ser cubierto por el afiliado, cuando el arancel máximo no alcanza a cubrir el costo total del servicio médico"


CONCEPTUALIZACION.- El COPAGO y la COPARTICIPACION, en Planes de Medicina Prepagada SON LO MISMO, en ocasiones mal llamado "coaseguro" y se refiere al porcentaje establecido en el Plan que debe ser asumido por el afiliado y no por la empresa. Ej:

Gasto Médico Total                              $ 100
(-) Deducible                                          $   20
(-) Copago o Coparticipación 20%     $   16
VALOR CUBIERTO                                $   64

Aún cuando el concepto es el mismo (en seguros médicos), la palabra COASEGURO debería ser de uso exclusivo de las COMPAÑIAS ASEGURADORAS y no de las empresas de Medicina Prepagada, sin embargo mucho se reincide en este error de semántica para referirse al mismo concepto de copago o coparticipación.

Exactamente lo mismo sucede cuando nos referimos al LIMITE DE COASEGURO, que para empresas de medicina prepagada técnicamente debería llamarse LIMITE DE COPAGO o LIMITE DE COPARTICIPACION, que basados en la conceptualización anterior, es un monto en dólares hasta el cual el afiliado tiene que asumir el porcentaje establecido como tal (10%, 20%, etc), pero una vez alcanzado ese límite de coparticipación, la empresa de medicina prepagada está obligada a cubrir el 100% de los gastos, hasta el límite máximo por enfermedad del plan. Ej:

En un plan 80/20 con un límite máximo por enfermedad de $ 3.000 y con un límite de coparticipación de $ 1.000, se presenta un gasto médico por $ 1.600 (suponiendo que el plan no tiene deducible), debería cubrirse de las siguiente forma:

Gasto Médico Total                                              $ 1.600

Límite de Coparticipación                                    $ 1.000 (cubiertos al 80%)                $    800
Valor excedente del límite de coparticipación    $ 600 (cubiertos al 100%)              $    600
CUBIERTO POR LA EMPRESA                                                                                             $ 1.400

Coparticiapción Afilado 20%                                                                                               $ 200

En este mismo ejercicio, todos los gastos médicos ambulatorios u hospitalarios posteriores, deberán ser cubiertos al 100% hasta el límite máximo de $ 3.000.

SEGUROS DE PERSONAS

Es el seguro que cubre las riesgos que afectan a las personas. El contrato de seguro sobre las personas comprende todos los riesgos que puedan afectar a la existencia, integridad corporal o salud de un asegurado.

1. Seguro de accidentes 2. Seguro de viajes 3. Seguro de Enfermedad y Asistencia Sanitaria   3.1 Seguro de enfermedad   3.2 Seguro de asistencia sanitaria

1. Seguro de Accidentes.-

Seguro de accidentes, cuando el riesgo que se quiere prevenir es la posibilidad de sufrir un menoscabo físico personal como consecuencia de un accidente.

Este seguro cubre la lesión corporal por causa de accidentes. A estos efectos la Ley de España define al accidente como aquella lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte.

Las pólizas configuran cuidadosamente el riesgo cubierto mediante un sistema de delimitaciones, principalmente causales.

Como el contrato de seguro de vida, se pueden designar beneficiarios por el contratante asegurado que percibirán la indemnización: capital asegurado, en el caso de muerte. De no existir beneficiarios, pasará el derecho a los herederos del muerto. En el supuesto de invalidez permanente, el valor del daño indemnizable se determina con arreglo a una escala de porcentajes adecuada a las distintas manifestaciones o clases de incapacidad. En la incapacidad temporal se abona al asegurado una cantidad o dieta asegurada por el tiempo que dure la incapacidad.

La provocación voluntaria del siniestro por parte del asegurado libera al asegurador del cumplimiento de su obligación.

La póliza puede extenderse a la cobertura de los gastos sanitarios, siempre que se realice de acuerdo con las condiciones pactadas.

Se puede asegurar también el riesgo de sufrir una invalidez, estableciendo el pago de una cantidad para el caso de la invalidez permanente absoluta o total y cantidades a determinar según un baremo o escala si la invalidez es parcial.

2. Seguro de Viajes.-

El seguro de viaje brinda coberturas integrales, médicas, legales y de equipaje a todo viajero que desee viajar al exterior. En este tipo de seguro, las aseguradoras brindan a través de sus centrales operativas atención al momento del evento, ofreciendo al viajero una protección real al momento de un accidente, enfermedad etc.

El Seguro de viaje puede ser por un período corto, de largo plazo o bien anual multiviajes para los viajeros frecuentes. Lo mismos poseen coberturas con límites de montos sobre los cuales el viajero utiliza la prestación.

3. Seguro de Enfermedad y Asistencia Sanitaria

   3.1 Seguro de Enfermedad.-

Con el de enfermedad se prevé el cobro de la cantidad estipulada en el caso de que llegue a padecerse una enfermedad más los gastos de asistencia médica y farmacéutica.

Este seguro protege al asegurado contra las consecuencias de un estado anormal del cuerpo o del espíritu, según dictamen médico. La prestación del asegurador consiste en una cantidad monetaria por cada día de enfermedad, con un plazo de carencia y un límite máximo de indemnización. En algunos casos se limita al resarcimiento de los gastos de hospitalización o asistencia quirúrgica.

   3.2 Seguro de Asistencia Sanitaria

Es un seguro de prestación de servicios a través del cual el asegurador asume la prestación de servicios médicos, sin que el asegurado tenga, en principio, derecho a una suma dineraria.

Poco a poco iré ampliando más todas las derivaciones de los Seguros Personales.