En esta publicación voy a ampliar información conceptual sobre el
Coaseguro, Copago y Coparticipación, para lo cual voy a exponer las
"definiciones" que algunas empresas de medicina prepagada o de seguros
del Ecuador y lo que detallan en sus Contratos o Pólizas, respectivamente:
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA
1.- HUMANA detalla lo siguiente.-
"COPAGO: Porcentaje que asume el beneficiario para una prestación o beneficio y que no es responsable por parte de Humana."
2.- SALUD S.A. detalla lo siguiente.-
"COPARTICIPACION: De los gastos cubiertos, una vez aplicado el deducible, se reconocerá el 80% hasta el límite máximo contratado"
3.- MEDEC detalla lo siguiente.-
"COPAGO: Valor que se reconoce de acuerdo al porcentaje indicado en la tabla del beneficios del plan contratado"
4.- ECUASANITAS S.A. detalla lo siguiente en Plan Elegir:
"COPAGO: Valor que deberá ser cubierto por el afiliado, cuando el arancel máximo no alcanza a cubrir el costo total del servicio médico"
CONCEPTUALIZACION.- El COPAGO y la COPARTICIPACION, en Planes de Medicina Prepagada SON LO MISMO, en ocasiones mal llamado "coaseguro" y se refiere al porcentaje establecido en el Plan que debe ser asumido por el afiliado y no por la empresa. Ej:
Gasto Médico Total $ 100
(-) Deducible $ 20
(-) Copago o Coparticipación 20% $ 16
VALOR CUBIERTO $ 64
Aún cuando el concepto es el mismo (en seguros médicos), la palabra COASEGURO debería ser de uso exclusivo de las COMPAÑIAS ASEGURADORAS y no de las empresas de Medicina Prepagada, sin embargo mucho se reincide en este error de semántica para referirse al mismo concepto de copago o coparticipación.
Exactamente lo mismo sucede cuando nos referimos al LIMITE DE COASEGURO, que para empresas de medicina prepagada técnicamente debería llamarse LIMITE DE COPAGO o LIMITE DE COPARTICIPACION, que basados en la conceptualización anterior, es un monto en dólares hasta el cual el afiliado tiene que asumir el porcentaje establecido como tal (10%, 20%, etc), pero una vez alcanzado ese límite de coparticipación, la empresa de medicina prepagada está obligada a cubrir el 100% de los gastos, hasta el límite máximo por enfermedad del plan. Ej:
En un plan 80/20 con un límite máximo por enfermedad de $ 3.000 y con un límite de coparticipación de $ 1.000, se presenta un gasto médico por $ 1.600 (suponiendo que el plan no tiene deducible), debería cubrirse de las siguiente forma:
Gasto Médico Total $ 1.600
Límite de Coparticipación $ 1.000 (cubiertos al 80%) $ 800
Valor excedente del límite de coparticipación $ 600 (cubiertos al 100%) $ 600
CUBIERTO POR LA EMPRESA $ 1.400
Coparticiapción Afilado 20% $ 200
En este mismo ejercicio, todos los gastos médicos ambulatorios u hospitalarios posteriores, deberán ser cubiertos al 100% hasta el límite máximo de $ 3.000.
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA
1.- HUMANA detalla lo siguiente.-
"COPAGO: Porcentaje que asume el beneficiario para una prestación o beneficio y que no es responsable por parte de Humana."
2.- SALUD S.A. detalla lo siguiente.-
"COPARTICIPACION: De los gastos cubiertos, una vez aplicado el deducible, se reconocerá el 80% hasta el límite máximo contratado"
3.- MEDEC detalla lo siguiente.-
"COPAGO: Valor que se reconoce de acuerdo al porcentaje indicado en la tabla del beneficios del plan contratado"
4.- ECUASANITAS S.A. detalla lo siguiente en Plan Elegir:
"COPAGO: Valor que deberá ser cubierto por el afiliado, cuando el arancel máximo no alcanza a cubrir el costo total del servicio médico"
CONCEPTUALIZACION.- El COPAGO y la COPARTICIPACION, en Planes de Medicina Prepagada SON LO MISMO, en ocasiones mal llamado "coaseguro" y se refiere al porcentaje establecido en el Plan que debe ser asumido por el afiliado y no por la empresa. Ej:
Gasto Médico Total $ 100
(-) Deducible $ 20
(-) Copago o Coparticipación 20% $ 16
VALOR CUBIERTO $ 64
Aún cuando el concepto es el mismo (en seguros médicos), la palabra COASEGURO debería ser de uso exclusivo de las COMPAÑIAS ASEGURADORAS y no de las empresas de Medicina Prepagada, sin embargo mucho se reincide en este error de semántica para referirse al mismo concepto de copago o coparticipación.
Exactamente lo mismo sucede cuando nos referimos al LIMITE DE COASEGURO, que para empresas de medicina prepagada técnicamente debería llamarse LIMITE DE COPAGO o LIMITE DE COPARTICIPACION, que basados en la conceptualización anterior, es un monto en dólares hasta el cual el afiliado tiene que asumir el porcentaje establecido como tal (10%, 20%, etc), pero una vez alcanzado ese límite de coparticipación, la empresa de medicina prepagada está obligada a cubrir el 100% de los gastos, hasta el límite máximo por enfermedad del plan. Ej:
En un plan 80/20 con un límite máximo por enfermedad de $ 3.000 y con un límite de coparticipación de $ 1.000, se presenta un gasto médico por $ 1.600 (suponiendo que el plan no tiene deducible), debería cubrirse de las siguiente forma:
Gasto Médico Total $ 1.600
Límite de Coparticipación $ 1.000 (cubiertos al 80%) $ 800
Valor excedente del límite de coparticipación $ 600 (cubiertos al 100%) $ 600
CUBIERTO POR LA EMPRESA $ 1.400
Coparticiapción Afilado 20% $ 200
En este mismo ejercicio, todos los gastos médicos ambulatorios u hospitalarios posteriores, deberán ser cubiertos al 100% hasta el límite máximo de $ 3.000.
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